Miếng dán tránh thai Evra

HOẠT CHẤT

Norelgestromin Ethinylestradiol

THÀNH PHẦN

Cho 1 miếng dán:
Norelgestromin ……………………………………………. 6 mg
Ethinylestradiol ……………………………………………. 600 mcg

Mô tả:
Miếng dán Evra thấm qua da mỏng, dạng nền, gồm ba lớp:
Lớp ngoài là một màng mềm dẻo, màu be có lớp polyethylene bên ngoài màu nhạt và lớp polyester bên trong. Lớp này giúp giữ vững cấu trúc bảo vệ lớp giữa với môi trường.
Lớp giữa chứa những thành phần không hoạt tính: chất dính polyisobutylene/polybutene, crospovidone, các sợi polyester không đan kết và lauryl lactate. Thành phần hoạt tính ở lớp này là các hormone NGMN và EE.
Lớp trong là lớp để tách ra giúp bảo vệ lớp chất dính trong suốt thời gian bảo quản và được tách ra ngay trước khi dán. Nó là màng polyethylene terephthalate (PET) trong suốt có phủ polydimethylsiloxane ở mặt tiếp xúc với lớp giữa.

Dược lực:
Evra tác dụng bằng cơ chế ức chế gonadotropin nhờ các tác dụng estrogen và progestogen của ethinyl estradiol và norelgestromin. Cơ chế tác dụng chủ yếu là ức chế ruing trứng, tuy nhiên các thay đổi trên niêm mạc cổ tử cung, nhu động vòi trứng và nội mạc tử cung cũng tham gia vào hiệu quả tránh thai của thuốc. Các nghiên cứu globulin kết hợp thụ thể và kết hợp hormone sinh dục (SHBG) cũng như các nghiên cứu trên súc vật và trên người đã cho thấy cả norgestimate (NGM) và norgeltromin – chất chuyển hoá huyết thanh chủ yếu của norgestimate sau khi uống – ức chế mạnh hoạt tính của progestogen với tính kích thích tố nam tối thiểu, điều này minh họa tác dụng chọn lọc của Evra. Norelgestromin dùng thấm qua da kết hợp với ethinyl estradiol không làm mất tác dụng gia tăng SHBG do estrogen gây ra, dẫn đến nồng độ testoterone tự do huyết thanh thấp hơn so với trước khi dùng thuốc.
Ngoài tác dụng tránh thai, các lợi ích về mặt sức khoẻ liên quan với việc dùng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp được củng cố bởi các nghiên cứu dịch tễ học các thuốc tránh thai nội tiết chứa estrogen ở liều cao hơn 35 mcg EE hoặc 50 mcg mestranol:
Tác dụng trên kinh nguyệt:
– Kinh nguyệt đều hơn.
– Giảm mất máu, giảm tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt.
– Giảm tỉ lệ thống kinh.
Tác dụng liên quan đến ức chế rụng trứng:
– Giảm tỉ lệ u nang buồng trứng cơ năng.
– Giảm tỉ lệ thai lạc chỗ.
Các tác dụng khác:
– Giảm tỉ lệ u xơ tuyến và bệnh nang xơ vú.
– Giảm tỉ lệ viêm nhiễm vùng chậu cấp.
– Giảm tỉ lệ ung thư nội mạc tử cung.
– Giảm tỉ lệ ung thư buồng trứng.

Dược động học:
Hấp thu:
Sau khi dùng Evra, cả norelgestromin và EE xuất hiện nhanh trong huyết tương, đặt nồng độ đỉnh sau khoảng 48 giờ, và được duy trì ở trạng thái gần hằng định trong suốt thời gian dán. Các nồng độ C_sscủa norelgestromin và EE trong 1 tuần dán Evra tương ứng khoảng 0,8ng/ml và 50pg/ml, và ổn định như nhau từ tất cả các nghiên cứu và các vị trí dán khác nhau. Các nồng độ C_ss này luôn nằm trong giới hạn tham khảo của norelgestromin (0,6-1,2 ng/ml) và EE (25-75pg/ml) xác định dựa vào nồng độ C_ave 90% người dùng thuốc tránh thai đường uống. Điều này được ước tính từ AUC đối với các giải thích từ trạng thái hằng định sau khi uống thuốc tránh thai chứa norgstimate (NGM)/EE.
Hấp thu hàng ngày của norgeltromin và EE từ Evra được xác định bằng cách so sánh với truyền tĩnh mạch norgeltromin và EE. Kết quả chứng tỏ rằng liều trung bình của norgeltromin và EE hấp thu vào hệ tuần hoàn tương ứng là 150mcg/ngày và 20 mcg/ngày.
Hấp thu của norgeltromin và EE sau khi dán Evra ở vùng mông, bụng, mặt ngoài phía trên cánh tay hoặc phần thân trên (không dán ở vú) được đánh giá trong một nghiên cứu giao thoa. Kết quả nghiên cứu chứng tỏ C_ss và AUC đối với dán thuốc ở vùng mông, mặt ngoài phía trên cánh tay hoặc phần thân trên cho mỗi giải tích là tương đương nhau. Trong khi các giá trị C_ss ở vùng bụng nằm trong giới hạn tham khảo đối với người dùng thuốc tránh thai đường uống chứa EE 35mcg/NGM 250mcg, các yêu cầu tương đương sinh học đối vớc AUC không đạt được trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu dược động học dán nhiều vị trí có nhóm so sánh riêng biệt, C_ss và AUC ở vùng mông và bụng không khác nhau về mặt thống kê. Ở một nghiên cứu khoảng liều dùng, Evra gây ức chế hiệu quả sự rụng trứng khi dán ở bụng. Vì vậy tất cả 4 vị trí dán thuốc tương đương nhau về mặt điều trị. Hấp thu norgeltromin và EE sau khi dán Evra được nghiên cứu dưới các điều kiện gặp ở câu lạc bộ sức khoẻ (tắm hơi, hồ nước xoáy, tập thể dục aerobic) và tắm nước lạnh. Kết quả chứng tỏ rằng đối với norgestromin không có ảnh hưởng điều trị đáng kể nào trên C_ss hoặc AUC khi so với dán thuốc ở điều kiện bình thường. Đối với EE, thấy có tăng nhẹ khi tắm hồ nước xoáy và tập thể dục aerobic. Tuy nhiên, các giá trị C_ss sau các điều trị này vẫn nằm trong giới hạn tham khảo. Không có tác dụng đáng kể nào của nước lạnh trên các chỉ số này.
Kết quả từ một nghiên dán Evra kéo dài từ 7-10 ngày chứng tỏ rằng C_ss đích của norelgestromin và EE được duy trì trong thời gian 3 ngày dùng thêm (10 ngày tổng cộng). Bằng chứng này gợi ý rằng, hiệu quả lâm sàng sẽ được duy trì ngay cả khi chậm thay miếng dán Evra mới đến tròn 2 ngày.
Phân bố:
Norelgestromin và norgestrel (một chất chuyển hoá của norelgestromin trong huyết tương) kết hợp cao với các protein huyết tương (> 97%). Norelgestromin kết hợp với albumin, không kết hợp với SHBG, trong khi norgestrel kết hợp chủ yếu với SHBG, làm giới hạn hoạt tính sinh học của nó. Ethinyl estradiol kết hợp nhiều với albumin huyết tương.
Chuyển hoá sinh học:
Vì Evra được thấm qua da, chuyển hoá qua đường thuốc vào đầu tiên (theo đường tiêu hóa và gan) của norelgestromin và EE như khi dùng thuốc theo đường uống là không xảy ra. Norelgestromin chuyển hoá qua gan và các chất chuyển hoá kể cả norgestrel – kết hợp nhiều với SHBG và các chất chuyển hóa tiếp hợp và hydroxylate. Ethinyl estradiol cũng chuyển hoá thành các chất hydroxylate khác nhau và các tiếp hợp sulfate và glucoronide của chúng.
Thải trừ:
Sau khi lột bỏ miếng dán, dược động học thải trừ của norelgestromin và EE là như nhau từ tất cả các nghiên cứu với giá trị bán hủy tương ứng khoảng 28 ngày và 17 giờ. Các chất chuyển hoá của norelgestromin và EE được thải theo đường thận và phân.
Tuyến tính/Không tuyến tính:
Trong các nghiên cứu đa liều, C_ss và AUC của norelgestromin và EE tăng nhẹ theo thời gian khi so với tuần 1 của chu kỳ đầu tiên. Trong 1 nghiên cứu 3 chu kỳ, các chỉ số dược động học này đạt trạng thái hằng định trong tất cả 3 tuần lễ của chu kỳ 3. Các quan sát này chứng tỏ động học tuyến tính của norelgestromin và EE từ Evra.
Ảnh hưởng của tuổi, thể trọng và diện tích bề mặt da:
Ảnh hưởng của tuổi, thể trọng, diện tích bề mặt da và chủng tộc trên dược động học của norelgestromin và EE được đánh giá ở 230 phụ nữ khoẻ mạnh từ 9 nghiên cứu dược động học dùng Evra 7 ngày duy nhất. Đối với cả norelgestromin lẫn EE, gia tăng tuổi, thể trọng và diện tích bề mặt da có liên quan đến giảm nhẹ các giá trị C_ss và AUC. Tuy nhiên chỉ một phần nhỏ (10-20%) tính thay đổi trong dược động học của norelgestromin và EE sau khi dùng Evra có thể liên hệ với một hay nhiều các yếu tố ảnh hưởng nói trên. Không có ảnh hưởng đáng kể của chủng tộc đối với người Cáp-ca, His-pa-nic và người da đen.
An toàn tiền lâm sàng
Dữ liệu an toàn tiền lâm sàng gợi ý không có nguy hiểm đặc biệt nào cho người dựa vào các nghiên cứu về độ an toàn, dược lý học, độc tính của nhắc lại liều, độc tính gen, tiềm năng sinh ung thư, độc tính trên sinh sản. Các nghiên cứu thực hiện để khảo sát tác dụng trên bì của Evra chứng tỏ rằng hệ bì không có tiềm năng sinh nhạy cảm, và kết quả chỉ là kích ứng nhẹ khi dán trên da thỏ.

CÔNG DỤNG – CHỈ ĐỊNH

Thuốc ngừa thai dành cho nữ.

CÁCH DÙNG – LIỀU DÙNG

Cách dùng:
Evra nên được dán vào vùng da bình thường, khô sạch, không có lông ở vùng mông, bụng, mặt ngoài phía trên cánh tay hoặc phần thân trên. Không dán Evra lên vú, vùng da đang bị đỏ hoặc kích ứng, bị trầy xướt. Mỗi một miếng dán Evra tiếp theo nên được dán tránh với vị trí đã dán miếng Evra trước đó.
Ấn chặt miếng dán cho đến khi bờ của miếng dán dính chắc vào da. Để tránh ảnh hưởng đến tính chất kết dính của Evra không nên trang điểm, sử dụng các loại kem bôi, sữa, phấn hoặc các sản phẩm khác lên vùng da đang dán Evra và vùng da sắp được dán Evra.
Người sử dụng nên nhìn kiểm tra hàng ngày để đảm bảo miếng dán vẫn dính tốt vào da.
Liều lượng:
Để đạt hiệu quả tránh thai cao nhất, cần dùng Evra đúng theo chỉ dẫn.
Mỗi lần chỉ dán 1 miếng dán Evra.
Bắt đầu dùng Evra vào ngày đầu tiên có kinh nguyệt. Ngày dùng miếng dán đầu tiên (ngày 1/ngày bắt đầu) để xác định những Ngày Thay Miếng Dán Evra kế. Những Ngày Thay Miếng Dán sẽ cùng một ngày trong mỗi tuần (ngày 8, 15, 22 và ngày 1 chu kỳ kinh nguyệt kế tiếp).
Mỗi miếng dán Evra được dán liên tục tròn 1 tuần 7 ngày.
Khi lột bỏ miếng dán cũ thì thay ngay miếng dán mới cùng một ngày trong tuần (Ngày Thay Miếng Dán) vào ngày 8, ngày 15 của chu kỳ kinh nguyệt. Có thể thay miếng dán vào bất cứ lúc nào trong Ngày Thay Miếng Dán.
Tuần thứ tư không cần dán Evra, tuần này bắt đầu từ ngày 22 của chu kỳ kinh nguyệt.
Một chu kỳ tránh thai mới bắt đầu vào ngày đầu tiên sau khi hết tuần thứ tư (không dán Evra), lúc đó cần dán một miếng Evra mới cho dù chưa có kinh nguyệt hay kinh nguyệt vẫn còn. Không để xảy ra tình trạng không dán Evra lâu hơn 7 ngày vì người dùng có thể sẽ không được bảo vệ tránh thai. Lúc đó người dùng phải áp dụng cùng lúc biện pháp tránh thai không dùng nội tiết tố trong thời gian 7 ngày. Vì khi dùng thuốc tránh thai đường uống kết hợp, nguy cơ phóng noãn gia tăng từng ngày sau thời gian không dùng thuốc được yêu cầu. Nếu có giao hợp trong thời gian này thì cần xét đến khả năng thụ thai.
Nếu bắt đầu dùng thuốc sau ngày đầu tiên có kinh nguyệt, cần áp dụng cùng lúc biện pháp tránh thai không dùng nội tiết trong 7 ngày liên tiếp đầu tiên dùng Evra.
Nếu miếng dán Evra bong ở bờ hoặc bong hẳn ra và không dán lại được thì thuốc không được phóng thích đầy đủ.
Nếu miếng dán Evra còn dính nhưng đã bong ra một phần:
– Kéo dài dưới 1 ngày (24 giờ): cần dán lại ngay miếng dán này hoặc thay miếng dán mới ngay tại vị trí cũ. Không cần áp dụng thêm biện pháp tránh thai nào khác. Miếng dán Evra tiếp theo được thay theo đúng ngày thay miếng dán.
– Kéo dài lâu hơn 1 ngày (24 giờ) hoặc khi người dùng không xác định được miếng dán đã bong ra một phần khi nào: người dùng có thể không được bảo vệ tránh thai. Cần dừng ngay chu kỳ tránh thai hiện tại và bắt đầu lại ngay chu kỳ tránh thai mới đó là ngày 1 và Ngày Thay Miếng Dán của chu kỳ tránh thai mới. Lúc này, người dùng phải áp dụng cùng lúc biện pháp tránh thai không dùng nội tiết trong thời gian 7 ngày của chu kỳ tránh thai mới. Không nên dán lại miếng dán cũ nếu độ kết dính đã mất, hoặc miếng dán đã dính vào nhau, hay dính vào bất kỳ vật gì khác , hoặc miếng dán bị lỏng hoặc rơi ra trước đó. Nếu không dán lại được miếng dán thì cần thay miếng dán khác ngay. Không nên dùng thêm keo dính hoặc băng keo để cố gắng giữ miếng dán trên da.
Nếu Ngày Thay Miếng Dán kế bị muộn:
– Lúc bắt đầu một chu kỳ tránh thai mới (Tuần 1/ngày 1): người dùng có thể không được bảo vệ tránh thai. Cần dán miếng dán đầu tiên ngay khi nhớ ra. Lúc này chu kỳ tránh thai có ngày 1 và Ngày Thay Miếng Dán khác với chu kỳ tránh thai trước. Người dùng phải áp dụng cùng lúc biện pháp tránh thai không dùng nội tiết trong thời gian 7 ngày của chu kỳ tránh thai mới. Nếu có giao hợp trong thời gian dùng muộn này thì khả năng thụ thai có thể xảy ra.
– Vào giữa chu kỳ: (Tuần 2/ngày 8 hoặc Tuần 3/ngày 15):
. Kéo dài dưới 1-2 ngày (dưới 48 giờ): cần dán miếng dán mới ngay. Miếng dán Evra tiếp theo được thay theo đúng ngày thay miếng dán. Không cần áp dụng thêm biện pháp tránh thai nào khác.
. Kéo dài trên 2 ngày (hơn 48 giờ): người dùng có thể không được bảo vệ tránh thai. Cần dừng ngay chu kỳ tránh thai hiện tại và bắt đầu lại ngay chu kỳ tránh thai mới với miếng dán Evra mới, đó là ngày 1 và là Ngày Thay Miếng Dán của chu kỳ mới. Lúc này, người dùng phải áp dụng cùng lúc biện pháp tránh thai không dùng nội tiết trong thời gian 7 ngày của chu kỳ tránh thai mới.
– Vào cuối chu kỳ tránh thai (Tuần 4/Ngày 22): Nếu không lột bỏ miếng dán Evra vào ngày đầu tiên của Tuần 4 (ngày 22) thì cần lột bỏ nó càng sớm càng tốt. Chu kỳ tránh thai tiếp theo bắt đầu vào Ngày Thay Miếng Dán như bình thường, tức ngày 28. Không cần áp dụng thêm biện pháp tránh thai nào khác.
Thay đổi Ngày Thay Miếng Dán:
Nếu người dùng muốn thay đổi ngày thay miếng dán cần hoàn thành chu kỳ tránh thai hiện tại, lột bỏ miếng dán thứ 3 đúng ngày. Trong tuần không dùng miếng dán, chọn một ngày thay miếng dán Evra thứ 1 nó là Ngày Thay Miếng Dán của cu kỳ mới, nhưng không được muộn hơn 7 ngày kể từ ngày lột bỏ miếng dán thứ 3.
Chuyển sang dùng Evra từ việc dùng thuốc tránh thai viên uống:
Bắt đầu dùng Evra vào ngày đầu tiên thấy kinh do ngừng thuốc. Nếu không thấy kinh trong vòng 5 ngày sau khi dùng viên thuốc tránh thai có hoạt chất cuối cùng thì phải loại trừ tình trạng có thai trước khi dùng Evra. Nếu bắt đầu dùng Evra sau ngày đầu tiên thấy kinh do ngừng thuốc thì phải áp dụng cùng lúc biện pháp tránh thai không dùng nội tiết trong thời gian 7 ngày.
Nếu sau hơn 7 ngày sau khi dùng viên thuốc tránh thai có hoạt chất cuối cùng, bệnh nhân có thể đã rụng trứng. Nếu có giao hợp trong thời gian này thì cần nghĩ đến khả năng thụ thai.
Dùng thuốc sau khi sinh:
Người dùng sau khi sinh nếu không cho con bú thì bắt đầu tránh thai bằng Evra sớm nhất là 4 tuần sau khi sinh (xem thêm phần Lúc có thai và Lúc nuôi con bú, Chú ý đế phòng và Thận trọng lúc dùng – phần Rối loạn nghẽn mạch huyết khối và các rối loạn mạch máu khác).
Dùng thuốc sau khi đình chỉ hoặc sẩy thai:
Sau khi đình chỉ hoặc sẩy thai trong 20 tuần đầu thai kỳ, có thể dùng Evra ngay. Không cần dùng thêm biện pháp tránh thai khác nếu dùng ngay Evra. Cần biết là phóng noãn có thể xảy ra trong vòng 10 ngày đầu sau khi đình chỉ thai nghén.
Sau khi đình chỉ hoặc sẩy thai lớn hơn hoặc bằng 20 tuần, có thể dùng Evra hoặc vào ngày 21 sau đình chỉ thai nghén hoặc vào ngày đầu tiên của kinh nguyệt tự phát đầu tiên tùy vào tình trạng nào đến trước. Tỉ lệ rụng trứng vào ngày thứ 21 sau khi đình chỉ thai nghén (ở thai 20 tuần tuổi) chưa được biết.
Rong huyết khi dùng Evra:
Nếu rong huyết khi dùng Evra vẫn nên tiếp tục dùng thuốc. Rong huyết do Evra thường chấm dứt sau một vài chu kỳ kinh nguyệt. Nếu rong huyết kéo dài nên xem xét các nguyên nhân khác.
Tỉ lệ rong huyết khi dùng Evra tương đương về thống kê và lâm sàng với các thuốc tránh thai khác chứa 20-40mcg EE.
Trường hợp không thấy kinh nguyệt trong tuần lễ không dùng Evra vẫn nên dùng Evra vào Ngày Thay Miếng Dán tiếp theo. Nếu Evra được dùng đúng cách, không thấy kinh nguyệt không nhất thiết là dấu hiệu của thai nghén. Tuy nhiên, cần loại trừ khả năng mang thai nếu không thấy kinh nguyệt trong 2 chu kỳ kế tiếp.
Trường hợp nôn hoặc tiêu chảy:
Khác với các thuốc tránh thai nội tiết đường uống, phóng thích thuốc qua da của Evra không gây nôn và tiêu chảy.
Trường hợp kích ứng da:
Nếu miếng dán gây kích ứng da khó chịu, có thể dùng một miếng dán mới vào vị trí khác cho đến Ngày Thay Miếng Dán. Lúc nào cũng chỉ dùng một miếng dán trên da mà thôi.
Độ dính của miếng dán Evra:
Độ dính của miếng dán được đánh giá bởi tỉ lệ thay miếng dán do bị bong ra một phần hoặc hoàn toàn. Kinh nghiệm trên 70.000 miếng dán Evra được dùng tránh thai, trung bình 6-13 chu kỳ/người, cho thấy 4,7% miếng dán phải thay thế vì rơi ra (1,8%) hoặc bong ra một phần (2,9%). Tương tự, trong một nghiên cứu dùng miếng dán khi vận động nhiều, thay đổi nhiệt độ và độ ẩm, dưới 2% số miếng dán phải thay thế do bị bong ra một phần hoặc hoàn toàn.
Nhóm người dùng đặc biệt:
Suy thận: Evra chưa được nghiên cứu trên phụ nữ suy thận. Không cần thay đổi liều dùng Evra trên phụ nữ suy thận nhưng cần giám sát người dùng vì có gợi ý trong y văn rằng tỉ lệ không kết hợp của EE là cao hơn.
Suy gan: Chống chỉ định dùng Evra trên người suy gan.
Người lớn tuổi: Evra không để dùng cho phụ nữ mãn kinh.
Trẻ em: Hiệu quả và an toàn của Evra đã được xác nhận trên phụ nữ từ 18 tuổi trở lên. Hiệu quả và an toàn là tương tự trên thanh thiếu niên sau tuổi dậy thì và dùng cùng một liều như người lớn. Không chỉ định dùng Evra trước khi có kinh lần đầu tiên trong đời.
Hướng dẫn khi sử dụng:
Dán ngay khi mở gói bảo vệ miếng dán.
Sau khi lột bỏ miếng dán, gấp đôi miếng dán để mặt có keo gập vào trong để màng phóng thích thuốc không tiếp xúc với môi trường.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Evra không nên dùng ở những phụ nữ hiện có những tình trạng sau:
– Viêm tĩnh mạch huyết khối, các rối loạn nghẽn mạch huyết khối.
– Tiền sử bị viêm tĩnh mạch huyết khối sâu, các rối loạn nghẽn mạch huyết khối.
– Bệnh mạch vành hoặc mạch máu não.
– Bệnh van tim biến chứng.
– Tăng huyết áp nặng (luôn cao hơn hoặc bằng 160/100mmHg).
– Bệnh tiểu đường liên hệ mạch máu.
– Bệnh đau nửa đầu có tiền triệu.
– Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư vú.
– Ung thư nội mạc tử cung hoặc các tăng sinh bất thường, nghi ngờ tăng sinh bất thường phụ thuộc estrogen.
– Chảy máy sinh dục bất thường chưa chẩn đoán.
– Vàng da ứ mật khi mang thai hoặc vàng da sau khi dùng thuốc tránh thai nội tiết.
– Bệnh tế bào gan cấp hoặc mãn tính có bất thường chức năng gan.
– U tuyến hoặc ung thư gan.
– Có thai hoặc nghi ngờ có thai.
– Quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.

CHÚ Ý – ĐỀ PHÒNG

Thể trọng ≥ 90kg:
Các phân tích nghiên cứu giai đoạn III cho thấy Evra có thể kém hiệu quả trên người dùng có cân nặng ≥ 90kg hơn trên người dùng có cân nặng < 90kg. Ở phụ nữ < 90kg không có liên hệ nào giữa thể trọng và tỉ lệ mang thai ngoài ý muốn khi dùng Evra.
Tổng quát:
Khi có các trường hợp chảy máu bất thường tái diễn hoặc kéo dài không chẩn đoán được, cần có các biện pháp thích hợp để loại trừ khả năng ung thư.
Trên các nghiên cứu lâm sàng khi Evra được dùng đúng, khả năng mang thai dưới 1% trong năm đầu tiên dùng thuốc. Khả năng mang thai gia tăng khi dùng thuốc không đúng cách.
Các tình trạng tiềm tàng:
Khi cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích sử dụng thuốc tránh thai nội tiết bác sĩ cần biết rõ các tình trạng có thể gia tăng nguy cơ biến chứng khi dùng thuốc tránh thai nội tiết:
– Các tình trạng có thể gia tăng nguy cơ phát triển nghẽn tĩnh mạch huyết khối, như là bất động kéo dài, đại phẫu, phẫu thuật đùi, béo phì, tiền sử gia đình có bệnh nghẽn mạch huyết khối, băng bột xương đùi.
– Các yếu tố nguy cơ cho bệnh động mạch như hút thuốc, tăng lipid máu, cao huyết áp (140-159/90-99mmHg), béo phì.
– Bệnh đau nửa đầu nặng không có tiền triệu.
– Bệnh tiểu đường.
– Trầm cảm nặng hoặc có tiền sử trầm cảm.
– Sỏi mật hoặc tiền sử sỏi mật.
– Vàng da mãn tính không rõ nguyên nhân.
– Tiền sử gia đình vàng da ứ mật (hội chứng Rotor, Dubin-Johnson).
Rối loạn nghẽn mạch huyết khối và các rối loạn mạch máu khác:
Gia tăng nguy cơ nghẽn mạch huyết khối và huyết khối mà có thể dẫn đến bất lực vĩnh viễn hoặc tử vong đã được xác nhận là có liên hệ với việc sử dụng thuốc tránh thai nội tiết. Các nghiên cứu so sánh đã cho thấy nguy cơ tương đối ở người dùng thuốc và người không dùng thuốc là 3 đối với đợt huyết khối tĩnh mạch nông đầu tiên; 4-11 đối với huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc nghẽn mạch phổi; 1,5-6 đối với người dùng có điều kiện thuận lợi cho nghẽn tĩnh mạch huyết khối. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ tương đối có hơi thấp hơn, khoảng 3, đối với các trường hợp mới và 4,5 đối với các trường hợp cần nhập viện. Nguy cơ bệnh sẽ nghẽn mạch huyết khối liên hệ với thuốc tránh thai nội tiết không liên quan với thời gian sử dụng và sẽ mất đi sau khi ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết.
Nguy cơ tương đối về biến chứng nghẽn mạch huyết khối sau phẫu thuật khi dùng thuốc tránh thai nội tiết đã được báo cáo gia tăng 2-4 lần. Nguy cơ tương đối huyết khối tĩnh mạch ở người dùng có điều kiện thuận lợi là gấp đôi ở người không có những điều kiện đó. Nếu khả thi, nên ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết ít nhất là 4 tuần trước khi và 2 tuần sau khi thực hiện những loại phẫu thuật có kế hoạch có thể gia tăng nghẽn mạch huyết khối và trong và sau khi bất động kéo dài. Vì thời kỳ ngay sau khi sinh và sau khi đình chỉ thai nghén cũng liên hệ với gia tăng nguy cơ nghẽn mạch huyết khối nên bắt đầu thuốc tránh thai nội tiết theo đúng chỉ dẫn ở mục Dùng thuốc sau khi sinh và Dùng thuốc sau khi đình chỉ thai nghén hoặc sẩy thai.
Nguy cơ tương đối của huyết khối động mạch (ví dụ như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) gia tăng khi có các yếu tố thuận lợi khác như hút thuốc lá, cao huyết áp, tăng cholesterol máu, béo phì, tiểu đường, tiền sử nhiễm độc tiền sản giật và lớn tuổi. Thuốc tránh thai nội tiết có liên quan với các biến chứng mạch máu nặng này. Nguy cơ bệnh mách máu có thể giảm đi khi dùng những thuốc tránh thai có liều estrogen và progestogen thấp hơn, mặc dù chưa có kết luận chính thức.
Nguy cơ các tác dụng phụ tim mạch trầm trọng gia tăng theo tuổi, mức độ hút thuốc la nhiều, và ở người hút thuốc lá trên 35 tuổi. Người dùng thuốc tránh thai nội tiết được khuyên không nên hút thuốc lá.
Do nhiều trường hợp nghẽn tĩnh mạch huyết khối có triệu chứng mơ hồ, nên xem xét ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết ở những trường hợp nghi ngờ huyết khối trong khi thực hiện các biện pháp chẩn đoán.
Đã có những báo cáo lâm sàng về huyết khối võng mạc liên quan với thuốc tránh thai nội tiết. Nên ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết khi bị mất thị lực một phần hay toàn phần không rõ nguyên do, khởi phát chứng lồi mắt hoặc song thị; phù gai thị hoặc tổn thương mạch máu võng mạc. Lúc đó, cần tiến hành ngay các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.
Cao huyết áp:
Tăng huyết áp đã được báo cáo ở một số người dùng thuốc tránh thai nội tiết. Các nghiên cứu chứng tỏ rằng tăng huyết áp dễ xảy ra hơn ở những người lớn tuổi dùng thuốc trong thời gian dài. Đối với nhiều người, huyết áp sẽ trở lại bình thường sau khi ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết. Không có khác biệt khả năng tăng huyết áp ở người từng dùng và người chưa bao giờ dùng thuốc tránh thai nội tiết. Trong 3 nghiên cứu thuốc Evra (số người được nghiên cứu là 1530, 819 và 748) thay đổi trung bình của huyết áp tâm thu và tâm trương là dưới 1 mmHg.
Người dùng có cao huyết áp cần khống chế huyết áp trước khi bắt đầu dùng thuốc tránh thai nội tiết. Nên ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết nếu huyết áp tăng đến mức ≥ 160/100 mmHg.
Tăng sinh gan bất thường:
U tuyến lành tính ở gan có liên quan với thuốc tránh thai nội tiết kết hợp. Các tính toán gián tiếp ước đoán nguy cơ khoảng 3,3 trường hợp/100.000 người, một nguy cơ gia tăng sau hơn 4 năm dùng thuốc, đặc biệt thuốc tránh thai nội tiết chứa ≥ 50mcg estrogen. Vỡ u tuyến lành tính ở gan có thể gây tử vong do xuất huyết nội.
Các nghiên cứu cho thấy người dùng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp gia tăng nguy cơ phát triển ung thư tế bào gan.
Ung thư cơ quan sinh sản và vú:
Hầu hết các nghiên cứu gợi ý rằng dùng thuốc tránh thai nội tiết không gia tăng nguy cơ phát triển ung thư vú. Một số nghiên cứu báo cáo gia tăng nguy cơ tương đối phát triển ung thư vú, đặc biệt ở người trẻ tuổi. Nguy cơ gia tăng này đã được báo cáo có liên quan với thời gian dùng thuốc tránh thai nội tiết, trước khi mang thai.
Phân tích 54 nghiên cứu dịch tễ học cho thấy người đang dùng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp hoặc đã từng dùng trong vòng 10 năm nay có gia tăng nhẹ nguy cơ ung thư vú được chẩn đoán, mặc dù những ung thư kèm theo có xu hướng khu trú tại vú. Không thể xác định từ những dữ kiện này rằng có phải nguy cơ quan sát thấy là do chẩn đoán sớm ung thư vú trên những người từng dùng, tác dụng sinh học của thuốc tránh thai nội tiết hay là sự kết hợp của cả hai yếu tố. Nghiên cứu này cũng gợi ý rằng tuổi lúc người dùng ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp là một yếu tố quan trọng cho ung thư vú, ngừng dùng thuốc lúc càng lớn tuổi nguy cơ ung thư vú chẩn đoán được càng cao. Thời gian dùng thuốc được xem là kém quan trọng hơn.
Nên thảo luận với người dùng về gia tăng khả dĩ nguy cơ ung thư vú và cân nhắc với lợi ích của thuốc tránh thai nội tiết kết hợp, có xem xét đến bằng chứng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp giúp bảo vệ đáng kể người dùng đối với nguy cơ ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung.
Một số nghiên cứu gợi ý rằng sử dụng thuốc tránh thai nội tiết có liên quan với gia tăng sự tăng sinh bất thường bên trong biểu mô cổ tử cung ở một số nhóm người dùng. Tuy nhiên, vẫn còn bàn cãi về đến mức độ của những biểu hiện là do khác biệt về hành vi tình dục và các yếu tố khác.
Ảnh hưởng trên chuyển hoá: 
Thuốc tránh thai nội tiết có thể làm giảm khả năng dung nap glusose. Tác dụng này đã được ghi nhận là liên hệ trực tiếp với liều estrogen. Progestogen làm tăng tiết insulin và gây nên sự kháng insulin. Tác dụng này thay đổi đối với các tác nhân progestogen khác nhau. Tuy nhiên, ở phụ nữ không bị tiểu đường, thuốc tránh thai nội tiết dường như không có tác dụng trên glucose máu lúc bụng đói. Vì vậy, những người dùng thuốc tránh thai nội tiết bị tiểu đường hoặc tiền-tiểu đường nên được giám sát chặt chẽ. Một số ít phụ nữ có tình trạng tăng triglyceride máu dai dẳng khi dùng thuốc tránh thai nội tiết. Thay đổi nồng độ triglyceride và lipoprotein huyết thanh đã được báo cáo trên người dùng thuốc tránh thai nội tiết.
Nhức đầu:
Cũng như với tất cả các thuốc tránh thai nội tiết, cần ngừng dùng Evra và đánh giá nguyên nhân khi có khởi phát hoặc nặng lên đau nửa đầu có hoặc không có tiền triệu, phát sinh nhức đầu dai dẳng, tái diễn hoặc trầm trọng.
Kinh nguyệt không đều:
Rong huyết hoặc vô kinh có thể xảy ra ở người dùng thuốc tránh thai nội tiết, đặc biệt trong 3 tháng đầu. Nếu cần, nên xem xét các nguyên nhân không phải do nội tiết gây ra, áp dụng đầy đủ các biện pháp để loại trừ bệnh lý thực thể hoặc thai nghén.
Một số người dùng có thể có vô kinh hoặc thiểu kinh sau khi ngừng sử dụng thuốc tránh thai nội tiết đặc biệt là khi những tình trạng này có sẵn từ trước.
Nám da:
Nám da đôi khi xảy ra khi dùng thuốc tránh thai nội tiết, đặc biệt khi khi người dùng có tiền sử nám da. Người dùng có xu hướng rám da nên tránh nắng hoặc tia cực tím trong khi dùng Evra. Nám da thường không hồi phục hoàn toàn.
Lúc có thai và lúc nuôi con bú
Lúc có thai:
Chống chỉ định dùng Evra ở phụ nữ có thai.
Các nghiên cứu dịch tễ chứng tỏ không gia tăng nguy cơ khiếm khuyết khi sinh của trẻ em sinh ra từ các bà mẹ dùng thuốc tránh thai nội tiết trước khi có thai. Đa số các nghiên cứu gần đây cũng không chứng tỏ được tác dụng gây quái thai, đặc biệt là các bất thường về tim và khiếm khuyết chi, khi dùng thuốc tránh thai nội tiết vô ý trong thời gian đầu mang thai.
Lúc nuôi con bú:
Một lượng nhỏ các steroid tránh thai và/hoặc các chất chuyển hoá của chúng có thể được tiết ra theo sữa mẹ. Những lượng nhỏ các steroid thuốc tránh thai nội tiết kết hợp đã được nhận thấy trong sữa bà mẹ cho con bú và một số tác dụng ngoại ý trên trẻ em đã được báo cáo, kể cả vàng da, vú to. Ngoài ra, thuốc tránh thai nội tiết kết hợp dùng sau khi sinh có thể cản trở việc cho con bú bằng cách giảm số lượng và chất lượng sữa mẹ. Nếu có thể, bà mẹ đang cho con bú được khuyên không dùng Evra hoặc các thuốc tránh thai nội tiết kết hợp khác mà dùng các phương pháp tránh thai khác cho đến khi trẻ cai sữa mẹ.

Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Một số xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm nội tiết, thành phần máu có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc tránh thai nội tiết:
– Tăng prothrombin và các yếu tố VII, VIII, IX và X; giảm kháng thrombin III; giảm protein S; tăng tính kết tập tiểu cầu cảm ứng bởi norepinephrine (noradrenalin).
– Tăng globulin kết hợp giáp (TBG) dẫn đến tăng tổng hormon tuyến giáp tuần hoàn, khi đo bằng iốt kết hợp protein 9PBI), T4 bằng cột hoặc bằng định lượng miễn dịch phóng xạ. Giảm sử dụng resin T3 tự do, phản ánh bởi tăng TBG, nồng độ T4 tự do không thay đổi.
– Các protein kết hợp khác có thể gia tăng trong huyết thanh.
– Tăng các globulin kết hợp hormon sinh dục (SHBG) dẫn đến tăng tổng nồng độ steroid sinh dục nội sinh tuần hoàn. Tuy nhiên, nồng độ tự do hoặc nồng độ hoạt tính sinh học các steroid sinh dục hoặc là giảm hoặc là không thay đổi.
– Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C), cholesterol toàn phần (Total-C), lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C) và các triglycerid có thể tăng nhẹ khi dùng Evra, trong khi tỉ số LDL-C/HDL-C có thể không thay đổi.
– Có thể giảm dung nạp glucose.
– Nồng độ folate huyết thanh có thể bị ức chế bởi thuốc tránh thai nội tiết. Điều này có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi một phụ nữ có thai rất sớm sau khi ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết. Tất cả phụ nữ được khuyên dùng bổ sung acid folic trước, trong và sau khi có thai.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Các tác dụng ngoại ý nặng:
Các tác dụng ngoại ý nặng sau đây đã có liên quan với việc dùng thuốc tránh thai nội tiết và đã có hoặc có thể có liên quan với việc dùng Evra (xem phần Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng):
– Tăng sinh lành tính và ác tính: bướu gan lành tính, ung thư tế bào gan, ung thư cổ tử cung, ung thư vú, u tuyến tụy tiết prolactin.
– Rối loạn hệ thần kinh: tổn thương thần kinh mắt.
– Rối loạn tim mạch: nhồi máu cơ tim.
– Rối loạn mạch máu: cao huyết áp, tai biến mạch máu não, huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn động mạch huyết khối, nghẽn mạch huyết khối phổi và các nơi khác, đau nữa đầu.
– Rối loạn gan mật: ứ mật trong gan.
– Rối loạn tại vị trí dán Evra và toàn thân: nhức đầu nặng, phản ứng tại vị trí dùng thuốc (chỉ khi dùng thấm qua da, dưới bì và trong cơ).
Các tác dụng ngoại ý khác: các tác dụng ngoại ý khác sau, có liên quan đến việc sử dụng thuốc ngừa thai nội tiết hoặc có lêin quan đến việc sử dụng Evra.
– Rối loạn dinh dưỡng và chuyển hoá: giữ nước, thay đổi thể trọng, giảm dung nạp glucose.
– Rối loạn tâm thần: thay đổi khí sắc, trầm cảm, kích thích, thay đổi dục năng.
– Rối loạn tâm thần: Chứng múa giật do estrogen.
– Rối loạn mắt: thay đổi độ cong giác mạc (thay đổi độ dung nạp kính sát tròng).
– Rối loạn mạch máu: tăng huyết áp nhẹ.
– Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, co thắt bụng, đầy bụng.
– Rối loạn mô dưới da và da: ban đỏ, phát ban, ngứa, rám da, nám da kéo dài, ban đỏ đa dạng, mụn, tăng tiết bã, hói đầu.
– Rối loạn vú và hệ sinh sản: rong huyết giữa chu kỳ, vô kinh, không có ra máu sau khi ngừng thuốc, thay đổi kích thước u xơ cổ tử cung (u mềm cơ trơn), nhiễm nấm âm đạo, thống kinh, căng vú, tăng tuyến sữa, đau vú.
– Rối loạn toàn thân và tại vị trí dùng thuốc: phản ứng tại chỗ (chỉ khi dùng miếng dán thấm qua da), nhức đầu.

TƯƠNG TÁC

Chuyển hoá thuốc tránh thai nội tiết có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc khác nhau. Quan trọng về mặt lâm sàng là các thuốc gây cảm ứng các men chịu trách nhiệm làm thoái hóa các estrogen và progestin, và các thuốc cản trở đến vòng tái tuần hoàn gan ruột của estrogen (ví dụ như một số thuốc kháng sinh).
Cơ chế gợi ý cho tương tác với các thuốc kháng sinh là khác với cơ chế tương tác các thuốc cảm ứng men. Y văn gợi ý rằng có thể có tương tác khi dùng đồng thời thuốc tránh thai nội tiết và ampicillin hay tetracycline. Trong một nghiên cứu dược động học về tương tác thuốc, uống tetracycline HCl, 500mg 4 lần/ngày, trong 3 ngày trước khi và 7 ngày trong khi dùng Evra, không ảnh hưởng đáng kể dược động học của NGMN và EE.
Vị trí đích chủ yếu của các thuốc cảm ứng men là estrogen-2-hydroxylase vi lạp thể gan (cytochrome P450 3A4). Hiệu quả tránh thai giảm sút đã được báo cáo khi dùng đồng thời thuốc tránh thai nội tiết và rifampicin. Y văn còn báo cáo thuốc tránh thai nội tiết tương tác với một số thuốc kháng retrovirus, modafinil, topiramate, barbiturate, griseofulvin, phenylbutazone, phenytoin natri, carbamazepine. Tương tác với các thuốc gia tăng thanh thải nội tiết tố sinh dục có thể dẫn đến rong huyết và có thai. Hiệu quả của Evra ở người dùng thuốc cảm ứng men gan kéo dài chứa được xác định. Vì vậy ở những người dùng thuốc cảm ứng men gan nên xem xét đến thông tin này khi chọn lựa phương pháp tránh thai.
Một số thuốc ức chế protease và một số thuốc kháng retrovirus đã cho thấy hoặc gia tăng (như Inninavir) hoặc giảm (như Ritonavir) nồng độ tuần hoàn thuốc tránh thai nội tiết kết hợp.
Có gợi ý là có thể có tương tác giữa thuốc tránh thai nội tiết với thảo dược bổ sung St. John’s dựa vào báo cáo người dùng thuốc tránh thai nội tiết bị rong huyết ngay sau khi dùng thảo dược St. John’s. Thai nghén đã được báo cáo bởi người dùng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp mà dùng thêm vài dạng thảo dược St. John’s.
Các progestogen và estrogen ức chế ức chế các men P450 khác nhau (ví dụ như CYP 3A4, CYP 2C19) ở vi lạp thể gan người. Tuy nhiên, ở phác đồ liều dùng khuyến cáo, nồng độ in vivo của norelgestromin và chất chất chuyển hoá của nó, ngay cả ở nồng độ đỉnh, là tương đối thấp so với mức hàng định ức chế (Ki) chứng tỏ tiềm năng tương tác trên lâm sàng là thấp. Tuy nhiên, bác sĩ được khuyên xem xét đến thông tin kê đơn để khuyến cáo cho bệnh nhân khi xử trí các trường hợp dùng đồng thời, đăc biệt là những thuốc có chỉ số điều trị hẹp được chuyển hoá bằng những men này (ví dụ như cyclosporin).

QUY CÁCH ĐÓNG GÓI

Hộp 3 miếng

BẢO QUẢN

Không để thuốc ở nơi > 25°C.
Bảo quản miếng dán trong từng gói bảo vệ để trong hộp thuốc.

NHÀ SẢN XUẤT

Janssen-Cilag- Hà Lan