Chẩn đoán xác định tổn thương thị trường Glôcôm

Phát hiện tổn thương của glôcôm trên thị trường luôn là một thách thức không nhỏ với các các bác sĩ chuyên khoa mắt, trong đó có những người làm sâu về glôcôm. Bài viết này không trình bày tổng quan về cách đọc thị trường mà chỉ tập trung vào tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tổn thương thị trường kiểu glôcôm.

1. Các tổn thương cơ bản trong thị trường glôcôm

Đặc trưng của tổn hại thị trường kiểu glôcôm là tổn thương theo bó sợi thần kinh do tổn thương đầu thị thần kinh. Tổn thương các bó sợi khác nhau sẽ dẫn tới từng hình thái biến đổi thị trường khác nhau với tính chất tôn trọng đường ngang (phân biệt với tổn thương thị trường tôn trọng đường dọc do các bệnh lý thần kinh gây tổn hại đường dẫn truyền thị giác sẽ trình bày trong bài khác).

Các tổn thương kinh điển bao gồm [1]

– Bậc thang phía mũi: sự giảm tương đối mức độ nhạy cảm của một nửa thị trường so với nửa đối xứng qua trục hoành. Tổn thương lớp sợi vùng thái dương trên phía ngoài khu vực cạnh trung tâm dẫn tới bậc thang phía mũi dưới.

– Ám điểm cạnh trung tâm: một đảo tổn thương trong khu vực 10o quanh điểm định thị. Mất lớp sợi ở vùng thái dương dưới dẫn tới ám điểm ở thị trường mũi trên. Ám điểm cạnh trung tâm có thể một hoặc nhiều, xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp cùng các tổn thương sớm khác. Ám điểm hình cung giai đoạn sớm có thể xuất hiện ở dạng một ám điểm cạnh trung tâm nhưng hướng theo đường đi này.

– Khuyết hình chêm: tổn thương các bó phía mũi sẽ gây khuyết thị trường hình chêm phía thái dương. Ám điểm này không tôn trọng đường ngang vì không có ranh giới giữa bó mũi trên và dưới của võng mạc mũi.

– Ám điểm hình cung (Bjerrum): xuất hiện trong khu vực 10 – 20o quanh điểm định thị. Tổn hại cả bó mũi dưới và thái dương dưới dẫn tới ám điểm hình cung. Ám điểm xuất phát từ một điểm tổn thương ban đầu sau đó mở rộng ra nhiều đeểm xung quanh. Ở dạng điển hình nhất, ám điểm hình cung sẽ nối với điểm mù và kết thúc ở phía mũi, rộng hơn và gần hơn với điểm định thị ở phía mũi.

– Khuyết nửa thị trường: tổn thương gần như toàn bộ thị trường phía trên, đặc trưng cho giai đoạn trung bình – tiến triển của glôcôm

Chakravarti đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 183 trường hợp tăng nhãn áp đơn thuần. 22 trường hợp (27 mắt/bản ghi thị trường) trong số đó đã được phát hiện có biến đổi sớm của glôcôm. Sự phân bố các tổn thương thị trường là 25% ám điểm trung tâm, 22% tổn thương/bậc thang phía mũi, 20% là ám điểm hình cung, 11% khuyết hình chêm và 22% ám điểm hình cung bán phần. [3]

2. Glaucoma hemifield test

Glaucoma hemifield test (GHT – Test nửa thị trường glôcôm) dựa vào sự khác biệt của mỗi cặp chùm điểm ở hai nửa thị trường đối xứng với nhau theo dạng thức ảnh – vật phản xạ qua gương. Sự khác biệt của độ nhạy cảm ánh sáng trên thang độ lệch khu trú của từng cặp sẽ được so sánh với dữ liệu của quần thể bình thường để xác định có hay không tổn thương glôcôm. Test này được thiết kế riêng cho glôcôm nên có thể sẽ không có nhiều giá trị chẩn đoán trong các tổn thương thị trường do bệnh lý thần kinh. Các kết quả có thể có của test GHT bao gồm [4]

– Ngoài giới hạn bình thường (Outside normal limit): ít nhất một cặp chùm điểm đối xứng khác nhau về khả năng nhạy cảm ánh sáng với mức độ gặp ở dưới 1% quần thể người bình thường.

– Ranh giới (Borderline): ít nhất một cặp chùm điểm đối xứng khác nhau về khả năng nhạy cảm ánh sáng với mức độ gặp từ 1 – 3% quần thể người bình thường.

– Giảm nhạy cảm chung (General Depression )/Độ nhạy cao bất thường (Abnormally high sensitivity): các điểm test mà bệnh nhân làm tốt nhất nhưng cho kết quả quá cao hoặc thấp ở mức độ gặp dưới 0.5% người bình thường.

– Trong giới hạn bình thường (Within normal limits): không thỏa mãn các tình huống trên.

3. Tiêu chuẩn Anderson

Theo Anderson & Patella (1999) [5], tổn thương thị trường kiểu glôcôm gồm:

– Một chùm 3 điểm liền kề ≤ 5% không sát rìa (vì vùng rìa dễ có nhiễu/giả tổn thương), ở các vị trí điển hình của tổn thương do glôcôm (như mục 1 ) trong đó có ít nhất một điểm ≤ 1% trên thang độ lệch khu trú.

– PSD < 5%

– GHT: outside normal limit.

Chẩn đoán xác định tổn thương thị trường kiểu glôcôm khi bệnh nhân thỏa mãn hai trên ba tiêu chuẩn.

Trong nghiên cứu đánh giá tính chính xác của tiêu chuẩn Anderson trong phát hiện tổn thương thị trường glôcôm ở giai đoạn sớm trên quần thể bệnh nhân tăng nhãn áp đơn thuần, Chakravarti đã phát hiện 22 ca (27 mắt/bản ghi thị trường) trong tổng số 183 người tham gia có tổn thương sớm của glôcôm trên thị trường. Trong số 27 mắt (bản ghi thị trường), 7 mắt được xác định là nguy cơ cao bị glôcôm, 12 mắt được xác định là gần như chắc chắn glôcôm và 8 mắt được xác định là chắc chắn có glôcôm. Từ đó, tác giả đã chỉ ra rằng tiêu chuẩn Anderson có khả năng chẩn đoán sớm tổn thương của glôcôm trên thị trường nhờ khả năng nhận diện được các tổn thương sớm của lớp sợi thần kinh. (các mức độ chẩn đoán: nguy cơ cao, gần như chắc chắn, chắc chắn là do tác giả đặt ra, xin mời tham khảo bản gốc đã dần nguồn trong tài liệu tham khảo). [3]

Tuy nhiên, tác gỉa cũng chỉ ra hạn chế của tiêu chuẩn Anderson. Trong tiêu chuẩn này, vẫn còn một số trường hợp cụ thể mà GHT bỏ sót tổn thương ở giai đoạn sớm. Do vậy nên trong nhóm tiến triển thành glôcôm gồm 27 mắt, 18% số đó được GHT đọc là trong giới hạn bình thường. 11 mắt được GHT đọc là ranh giới chiếm 41% nhưng trong số đó đã có 7 mắt có tổn thương thực sự phía thái dương. Lý do chính là các vùng điểm của GHT đã loại ra những điểm test gần điểm mù, những điểm phía thái dương, những điểm nằm giữa 25 và 30 độ và một số điểm phía mũi trừ 2 điểm ở vị trí 27 độ tính từ điểm định thị. (Hình 3) Trong khi đó những điểm bị loại ra này hoàn toàn có thể xuất hiện trong các tổn thương thị trường của glôcôm ở giai đoạn sớm. [3]

KẾT LUẬN

Tổn thương thị trường glôcôm đặc trưng bởi các tổn thương theo bó sợi thần kinh dẫn tới các biến đổi thị trường tương ứng. Khi tiếp cận bản ghi thị trường, cần nắm chắc 3 tiêu chuẩn của Anderson và các điểm tổn thương đặc trưng để xác định chính xác tình trạng của bệnh nhân, từ đó có chẩn đoán, tiên lượng cũng như thái độ xử trí phù hợp trên từng giai đoạn bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Faculities of American Academy of Ophthalmology (2016), Glaucoma, American Academy of Ophthalmology,
2. Sample P.A., Chan K., Boden C., Lee T.-W., Blumenthal E.Z., Weinreb R.N., et al. (2004). Using Unsupervised Learning with Variational Bayesian Mixture of Factor Analysis to Identify Patterns of Glaucomatous Visual Field Defects. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 45, 2596-2605.
3. Chakravarti T. (2017). Assessing Precision of Hodapp-Parrish-Anderson Criteria for Staging Early Glaucomatous Damage in an Ocular Hypertension Cohort: A Retrospective Study. Asia-Pacific journal of ophthalmology (Philadelphia, Pa). 6, 21-27.
4. Bengtsson A.H.V.M.P.B. (2012), Effective Perimetry, Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, California, USA.
5. Anderson D.R.P., Vincent Michael (1999), Automated static perimetry / Douglas R. Anderson, Vincent Michael Patella., St. Louis : Mosby.